Eigenaar

Uitbater

Gemachtigde

Feitelijke vereniging

Privé-persoon

Firma

Aalst

Denderleeuw

Erpe-Mere

Geraardsbergen

Haaltert

Laarne

Lede

Lierde

Ninove

Wetteren

Wichelen

Ja

Neen

Feitelijke vereniging

Privé-persoon

Firma

Ja

Neen

dat alle gegevens in dit document waarheidsgetrouw ingevuld zijn, hij/zij op de hoogte is van en akkoord gaat met facturatie volgens het toepasselijke retributiereglement op het hierboven opgegeven adres met bijhorend rijksregisternummer of ondernemingsnummer, hij/zij op de hoogte is van de toepassing van de geldende brandveiligheidsvoorschriften en dat de hulpverleningszone de bevoegdheid heeft om de naleving te controleren, hij/zij op de hoogte is dat het verzenden van dit formulier geldt als een aanvraag aan de burgemeester en dat hij/zij kennis heeft genomen van de privacyverklaring en dat hij/zij instemt met een verwerking van zijn/haar persoonsgegevens door de hulpverleningszone in het kader van deze aanvraag en eventueel hiermee verenigbare doeleinden.